La richiesta di valutazione
“Ho periodi in cui faccio mille cose, dormo pochissimo e mi sento invincibile. Poi crollo per settimane. Un'amica con l'ADHD dice che le succede uguale.”
Il caso riguarda la diagnosi differenziale tra ADHD e spettro bipolare nell'adulto. Impulsività, energia e disorganizzazione compaiono in entrambe le condizioni, che possono anche coesistere. Nella valutazione dell'ADHD adulto il decorso dei sintomi, il bisogno di sonno e la storia familiare orientano l'approfondimento, e la presenza dei sintomi attentivi ed esecutivi fin dall'infanzia resta il criterio decisivo.
Perché l'ipotesi di ADHD nell'adulto era plausibile
Impulsività, progetti iniziati con entusiasmo e abbandonati, disorganizzazione, difficoltà a mantenere l'attenzione sulle cose noiose: la persona descriveva tutto questo come parte del proprio modo di essere e lo riconosceva nelle descrizioni dell'ADHD che aveva letto. Lo screening per l'ADHD era positivo e la compromissione, tra lavoro e relazioni, era evidente.
Anche l'iperattività aveva una sua coerenza: molte persone con ADHD descrivono momenti di energia e iperfocalizzazione seguiti da stanchezza. La lettura ADHD poteva quindi essere legittima, almeno finché non si fosse ricostruito con precisione quando quei sintomi comparivano e da quando erano presenti.
L'elemento che non tornava
L'elemento che non tornava era il ritmo. Nell'ADHD l'irrequietezza e l'impulsività sono continue e dipendono dal contesto: peggiorano nelle situazioni noiose, migliorano in quelle stimolanti, ma non arrivano e se ne vanno a blocchi di settimane. In questo caso invece la persona descriveva fasi distinte, con un inizio e una fine riconoscibili, durante le quali cambiavano insieme energia, umore, bisogno di sonno e capacità di giudizio.
Due dettagli pesavano più di tutti. Il primo era il sonno: nelle fasi di attività non era un dormire poco solo per iperattività mentale, ma era presente un bisogno ridotto di dormire, con la sensazione di stare benissimo lo stesso. Il secondo era la storia familiare, con disturbi dell'umore in più di un parente. Nessuno di questi elementi appartiene alla descrizione dell'ADHD, semmai al disturbo bipolare.
Cosa abbiamo approfondito nella valutazione
- Decorso temporalesintomi continui e dipendenti dal contesto, oppure episodici con un inizio e una fine
- Sonno nelle diverse fasidormire poco per iperattività mentale con conseguente stanchezza o bisogno ridotto di sonno con energia conservata
- Umore ed energiaeuforia, irritabilità, accelerazione del pensiero, cadute successive
- Storia familiaredisturbi dell'umore e del neurosviluppo nei familiari
- Storia evolutivaDIVA-5 per verificare quali sintomi fossero presenti anche fuori dalle fasi e prima dei dodici anni
- Impulsività tra le fasidecisioni, spese, relazioni nei periodi di stabilità
- Uso di sostanzecome fattore che può innescare o mascherare le oscillazioni
Come cambia la formulazione del caso: ADHD o spettro bipolare
Gli elementi raccolti indicavano che l'ADHD poteva spiegare solo una parte delle difficoltà: la disattenzione e l'impulsività non erano rintracciabili nei periodi eutimici e soprattutto nell'infanzia. Il pattern a fasi, con il cambiamento del bisogno di sonno orientava chiaramente verso un approfondimento della presenza di un disturbo bipolare. I due disturbi possono essere molto simili tra loro in alcune manifestazioni e possono coesistere. In questo caso, il discrimine più importante è la presenza e l'età di esordio dei sintomi attentivi ed esecutivi. Essendo l'ADHD un disturbo del neurosviluppo questi devono essere necessariamente presenti sin dall'infanzia e ciò non vale per il disturbo bipolare. Inoltre nel disturbo bipolare l'energia e la velocità del pensiero sono direttamente collegate alle fluttuazioni umorali, mentre nell'ADHD sono relativamente indipendenti. Inoltre le variazioni del tono dell'umore possono essere presenti in entrambi i disturbi. Nell'ADHD le fluttuazioni possono essere intense, ma sono solitamente contesto-dipendenti, di breve durata e non raggiungono estremi come nel caso della mania del disturbo bipolare. Al contrario, in quest'ultimo tipo di condizione, il tono dell'umore segue delle vere e proprie fasi con picchi verso il basso e verso l'alto estremamente significativi.
Cosa insegna questo caso sulla diagnosi di ADHD nell'adulto
Nell'ADHD i sintomi sono continui e sensibili al contesto; un andamento a fasi con bisogno ridotto di sonno è un segnale che orienta altrove. Le due condizioni possono coesistere, e l'ordine con cui si valutano non è indifferente.
