La richiesta di valutazione
“Ho bisogno che le cose siano sempre uguali, e allo stesso tempo non riesco a seguire nemmeno le routine che mi costruisco da solo. Non capisco che cosa ho.”
Questo caso riguarda la valutazione di ADHD e autismo nell'adulto, una comorbilità frequente e spesso mascherata. Bisogno di routine, sensibilità sensoriale e fatica sociale non appartengono all'ADHD, mentre distraibilità e procrastinazione non appartengono all'autismo. La diagnosi differenziale, e la possibile doppia diagnosi, richiedono storia evolutiva, osservazione strutturata e attenzione al camouflaging, non un questionario.
Perché l'ipotesi di ADHD nell'adulto era plausibile
La componente attentiva dei sintomi riportati dal paziente era pienamente compatibile con l'ADHD: difficoltà a iniziare e concludere i compiti, facile distraibilità, procrastinazione dei compiti noiosi. Anche sul versante iperattivo-impulsivo erano presenti sintomi che potevano far pensare a un ADHD con impulsività verbale e senso di irrequietezza presenti fin dall'infanzia. Lo screening per l'ADHD effettuato mediante questionari ha dato esito positivo e la compromissione era significativa nell'ambito del lavoro, della gestione della vita quotidiana e delle relazioni.
Anche la sensazione di non riuscire a rispettare le proprie regole è frequente nell'ADHD: le routine vengono costruite proprio per compensare una difficoltà di autoregolazione, e falliscono per lo stesso motivo per cui erano state costruite.
L'elemento che non tornava
Le persone con ADHD tendono a cercare novità e stimolazione, e spesso tollerano bene i cambiamenti di programma, che anzi rompono la noia. Qui accadeva il contrario: un cambio imprevisto generava irritazione sproporzionata e conflitti, gli ambienti rumorosi e affollati erano vissuti come estremamente faticosi fino ad arrivare ad un malessere fisico, dopo le situazioni sociali serviva un tempo di recupero in solitudine, e frequentemente la persona aveva litigi a causa di “fraintendimenti”.
Nessuno di questi elementi rientra nella descrizione dell'ADHD. Rientrano invece nel profilo dello spettro autistico nell'adulto, in particolare in quello di chi ha imparato a mascherare le proprie caratteristiche e appare, in superficie, perfettamente adeguato. La contraddizione tra il bisogno di routine e l'incapacità di sostenerle non era un paradosso da spiegare, ma la firma di due funzionamenti che coesistono.
Cosa abbiamo approfondito nella valutazione
- Storia evolutiva socio-comunicativaamicizie, gioco, comprensione delle regole implicite della socialità, interessi intensi e più o meno stabili fin dall'infanzia
- Sensorialitàreattività a suoni, luci, contatto, ambienti affollati
- Routine e cambiamentiche cosa succede quando un programma salta, e a che cosa servono le routine
- Mascheramentoquanto sforzo richiede sembrare a proprio agio nelle situazioni sociali
- Osservazione strutturataADOS-2 Modulo 4, letta insieme all'anamnesi e non da sola, perché il mascheramento attenua i segni in un contesto prevedibile
- Intervista diagnostica per l'ADHDDIVA-5, per distinguere la disattenzione dalla difficoltà a spostare il focus
- Umore e ansiail costo emotivo del doppio adattamento
Come cambia la formulazione del caso: ADHD, autismo o entrambi
Gli elementi emersi indicavano che l'ADHD era presente, ma non sufficiente a spiegare l'intero quadro. Il bisogno di prevedibilità, la sensibilità sensoriale e la fatica sociale erano coerenti con un profilo dello spettro autistico, che nella valutazione strutturata risultava attenuato dal mascheramento e diventava evidente solo integrando osservazione, storia e questionari.
La formulazione ha descritto l'interazione tra i due funzionamenti: l'autismo spiegava il bisogno di routine e il costo dei cambiamenti; l'ADHD spiegava perché quelle stesse routine non reggevano. Il loro fallimento produceva un disagio doppio, e proprio questa dinamica era il bersaglio dell'intervento.
Cosa insegna questo caso sulla diagnosi di ADHD nell'adulto
ADHD e autismo coesistono con frequenza e possono mascherarsi a vicenda. Un sintomo che sembra contraddittorio è spesso un indizio. La valutazione dello spettro nell'adulto richiede osservazione strutturata, storia evolutiva e attenzione al mascheramento: nessun questionario, da solo, è sufficiente.
